Pour que nous puissions traiter vos formulaires, VOUS DEVEZ indiquer le numéro de votre permis de conduire. Ce numéro est inscrit dans les documents qui vous sont remis lors de la suspension du permis lors d’un contrôle routier ou sur les avis de suspension. Vous pouvez également l’obtenir en commandant un résumé de votre dossier de conducteur ou en présentant une pièce d’identité à un bureau du ministère des Transports ou de Service Ontario.
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OPTIONS DE PAIEMENT DES DROITS D'INSCRIPTION
Les droits d’inscription au programme Bonne conduite qu'il faut suivre dans le cas de deux ou de plusieurs suspensions administratives sont de 294 $.
Comme ces droits ne sont pas remboursables, veuillez lire l’accord de participation attentivement.


Pour vous inscrire en ligne, vous devez payer avec une carte de crédit ou débit (VISA ou Mastercard) ci-après. Si vous ne voulez pas vous inscrire en ligne, cliquez ici.
Prévoyez jusqu'à 120 jours pour :
  • vous inscrire à Bonne conduite ET
  • suivre le programme d'éducation (2e infraction)*
    ou
  • suivre le programme de traitement (3e infraction)*
*Cela peut prendre jusqu'à 90 jours à partir du jour où vous prenez rendez-vous.

Il se peut que vous n'avez que 120 jours pour satisfaire aux exigences.

Les exigences auxquelles vous devez satisfaire sont indiquées sur votre avis de suspension !
Pour obtenir des renseignements sur les exigences de délivrance ou de rétablissement du permis de conduire ou sur l’utilisation d’un antidémarreur, veuillez composer les numéros suivants :

Ministère des Transports (MTO)


1 800 303 4993


Programmes d’utilisation d’antidémarreurs :





ALCOLOCK

1 866 658 6374



1 A LifeSaver

1 888 769 6080


L'ACCORD DE PARTICIPATION
1. Exigences du programme Bonne conduite
Je comprends que je dois satisfaire aux exigences suivantes pour réussir à terminer le programme : 1. Si vous n’êtes pas certain(e) de pouvoir respecter cette condition, vous devriez suivre un programme de traitement de la toxicomanie avant de vous inscrire au programme Bonne conduite. Communiquez avec ConnexOntario au 1-800-565-8603 pour obtenir la liste des programmes de traitement offerts dans votre région.
2. Si vous n’êtes pas certain(e) de pouvoir respecter cette condition, vous devriez consulter un médecin avant de vous inscrire. 2. Conséquences
Si, pour quelque raison que ce soit, je ne respecte pas les exigences du programme, j’aurai échoué au programme. Je peux me réinscrire au programme, auquel cas je devrai payer à nouveau les droits de 294 $. De plus, je devrai payer le coût de toute mesure d’adaptation dont j’ai besoin avant de me réinscrire. Je devrai également refaire les volets prévus ou terminés, ainsi que tous les volets du programme, afin de satisfaire aux exigences du ministère des Transports de l’Ontario (MTO) en matière de mesures correctives.

3. Consentement à la collecte et à la divulgation des renseignements personnels
Je comprends ce qui suit : (Remarque : La collecte des renseignements personnels mentionnée précédemment sert à l’administration et à la prestation du programme de mesures correctives. La collecte et l’utilisation de ces renseignements sont autorisées en vertu du Code de la route, L.R.O. 1990, chap. H.8, paragraphes 41.1 (6.1) et 57 (6). Veuillez adresser toute question sur les renseignements recueillis à l’aide du présent formulaire au conseiller en programmes, Direction des services de délivrance des permis et d’immatriculation, Bureau de perfectionnement en conduite automobile, ministère des Transports, 77, rue Wellesley ouest, boîte postale 671, Toronto, Ontario M3M 1J8, 416 235-1086 ou 1 800 303-4993.) (Les troubles médicaux suivants pourraient nécessiter l’examen du dossier médical : évanouissement ou perte de conscience, mauvaise coordination des mouvements, troubles d’équilibre, tremblements visibles, désorientation ou confusion, comportement agité ou d’une personne sous sédation, pertes de mémoire graves.) Le programme Bonne conduite est exploité par le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) pour le compte du ministère des Transports de l'Ontario.


4. Autorisations. Dans cette section, veuillez indiquer le nom des personnes que vous autorisez à prendre connaissance de vos renseignements. Elles pourront prendre rendez-vous en votre nom et communiquer avec le personnel chargé du programme si nécessaire. En indiquant le nom de ces personnes, vous consentez à ce qu’elles consultent votre dossier.

Premier(ère) représentant(e) :


Lien :


Deuxième représentant(e) :


Lien :

Pour retirer une personne de la liste des personnes autorisées, vous devez présenter une demande par écrit.


5. Conditions
Je comprends également les conditions suivantes :
  • 1. Exigences du programme Bonne conduite ;
  • 2. Conséquences ;
  • 3. Consentement à la collecte et à la divulgation des renseignements personnels ;
  • 4. Autorisations ;
  • 5. Conditions.
Numéro du permis de conduire de l’Ontario :
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-
ANNNNNNNNY YNNNN
Nom, tel qu’il apparaît sur votre permis :
Nom de famillePrénomInitiale du deuxième prénom
Nom commun (facultatif, s’il diffère du prénom) :



Date de naissance :


/


/


<<< Pour faire défiler les éléments, appuyez sur les flèches vers le haut ou vers le bas, puis cliquez sur le jour, le mois et l’an corrects.

jour


mois


année


Adresse postale actuelle


( p. ex., 10-123 rue Principale NO,
RR 5, ou CP 4001 SUCC A )


Ville, province, code postal

, ,


Vous ne connaissez pas votre code postal ? Cliquez à droite ici puis << Ouvrir le lien dans une nouvelle fenêtre >>

Numéros de téléphone en Ontario

(entrez au moins un numéro)

À la maison :

( ) -



Au travail (si cela est permis) :

( ) -



Numéro de téléphone cellulaire :

( ) -



Courriel :











Confidentialité
Nous pourrions avoir besoin de vous contacter par téléphone. Dans cette éventualité, pouvons-nous mentionner le nom « Programme de mesures correctives Bonne conduite » en vous téléphonant ou en vous laissant un message ?


Vous vous inscrivez à ce programme, car, au cours d’une période de 10 ans, vous avez commis 2 ou plusieurs suspensions administratives liées à la conduite avec facultés affaiblies. Indiquez l’infraction la plus récente à gauche et l’infraction antérieure à droite.

Infraction la plus récente (choisir parmi les infractions ci-dessouos) : Infraction antérieure (choisir parmi les infractions ci-dessous) :












Si vous ne terminez pas le programme de mesures correctives dans les 120 jours, votre permis demeurera suspendu jusqu’à ce que vous l’ayez terminé.

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Mesures spéciales pour accommoder les participants

(cochez les cases appropriées et indiquez tout besoin particulier) :

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précisions sur les besoins particuliers, le cas échéant




S'il vous plaît sélectionnez le plus probable endroit où vous pouvez participer au programme.


Carte :





Numéro de carte :


À noter : Le participant doit soumettre une seule inscription en versant la somme totale des droits au moyen d’une seule carte. Aucun paiement fractionné n’est accepté.

3 chiffres au verso :




Date d'expiration :

mois / année

<<< Servez-vous des flèches orientées vers le haut et vers le bas pour dérouler les choix ; sélectionnez puis surlignez le mois et l’année appropriés.


Nom du titulaire de la carte :



ÉVALUATION DU PROGRAMME (facultative)

Aidez-nous à améliorer le programme Bonne conduite. Vous êtes tout à fait libre de refuser ; cela n'aura aucune incidence sur votre participation au programme.
Je consens à la divulgation des renseignements au sujet de ma participation au programme Bonne conduite à un évaluateur du programme indépendant:


Questionnaire sur l’appartenance à un groupe ethnoracial
Nous vous encourageons à remplir le présent questionnaire afin de nous aider à améliorer le programme. Le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) utilisera les renseignements recueillis à l’aide du questionnaire uniquement pour évaluer le programme. Veuillez répondre aux questions en noircissant les cercles attentivement.
1. Quelle langue parlez-vous le plus aisément ?







2. Dans quelle mesure vous sentez-vous à l’aise de parler français ?

3a. Quelle réponse parmi les suivantes décrit le mieux votre identité ethnoraciale ?














3b. Si vous avez répondu « Ascendance mixte » ou « Autre » à la question 3a, veuillez préciser :

4a. Où êtes-vous né(e) ?


4b. Si vous avez répondu « Ailleurs » à la question 4a, en quelle année vous êtes-vous établi(e) au Canada ?
Remarque : Le Ministère des Transports de l'Ontario (MTO) n’exige pas que vous répondiez à ce questionnaire. En le remplissant, vous donnez votre consentement.




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Du fait d'avoir rempli ce formulaire et sélectionné le bouton « Soumettre » ou « Submit » , vous signez l’accord de participation.